سزارین چرا و کی ؟

سزارین چرا و کی ؟ پزشکی

با توجه به آمار بالای سزارین که در صورت عدم کنترل ممکن است هیچ مورد حاملگی با زایمان طبیعی خاتمه نپذیرد .یکی از عوامل کنترل کارشناس ناظر بیمارستانی است .با توجه به نقش بارز و مهمش ، باید از اطلاعات کافی و دقیق برخوردار باشد، تا در تشخیص اندیکاسیون علمی سزارین ها تبحر یابد و […]

با توجه به آمار بالای سزارین که در صورت عدم کنترل ممکن است هیچ مورد حاملگی با زایمان طبیعی خاتمه
نپذیرد .
یکی از عوامل کنترل کارشناس ناظر بیمارستانی است .
با توجه به نقش بارز و مهمش ، باید از اطلاعات کافی و دقیق برخوردار باشد، تا در تشخیص اندیکاسیون
علمی سزارین ها تبحر یابد و اشتباهاتش به حداقل برسد.
اندیکاسیونهای سزارین می تواند به جهت حفظ سلامت و حیات مادر ، جنین و یا هر دو باشد .
از اندیکالسیونهای علمی سزارین می توان به مواردی اشاره کرده از جمله : – اختلالات بند ناف ، برای
حفظ سلامت جنین .
– جفت سرراهی ، حفظ سلامت مادر و جنین .
– نمایش های غیر طبیعی جنین .
– سزارین تکراری .
– تومورهایی که سرو یکس را مسدود کرده است .
– بیماریهای زمینه ای مادر از جمله دیابت حاملگی .
– عدم پیشرفت که با توجه به سیرلیبر و مراحل زایمانی باید آن را تائید کرد.
– دکلمان جفت جهت حفظ سلامت جنین و حتی مادر .
– دسترس جنین ، برای حفظ سلامت جنین الیگوهیدروآمینوس و پلی هیدروآمینوس – سابقه اعمال جراحی روی رحم و واژن
– دیسک بین مهره ای حتی در ریسک بین مهره گردیی .
توصیه به c/s می شود.
– ناهنجاریهای جنینی مقدمه : از آنجایی که کارشناسان ناظر بیمارستان به عنوان ناظر مستقیم بر درمان بیماران بیمه شده
می باشند ، باید اطلاعات کافی در خصوص مسائل درمانی داشته باشند تا بتوانند بر حسن اجرای مفاد قراردادهای ارائه
خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش نظارت دقیق و صحیح داشته باشند .
نظارت دقیق باید با دید گسترده و در نظر گرفتن استانداردهای معتبر علمی صورت گیرد .
یکی از مسائلی که در حال حاضر که باید با حساسیت ویژه مد نظر کارشناس بیمارستان قرار گیرد توجه به
اندیکاسیونهای سزارین است .
طبق آمار ۱۳۷۹ ۳۵% از کل زایمانها به صورت C/S ( در شهر ۴۲% و در روستا ۵/۲۲% ) و
طبق آمار دانشگاهها ۶۰ % در مراکز خصوصی و ۳۵% در مراکز دولتی می باشد.
طبق گزارش WHO 15-5% ختم حاملگی ها باید با C/S باشد .
انجام C/S لازم صرفاً با اندیکاسیونهای کلاسیک نظرات کارشناسی علمی انجمن متخصصین زنان و زایمان ارائه شده و با ذکر
جزئیات در پرونده ، توسط پزشک انجام پذیرد .
سزارین نقش مهمی در کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از زایمان در مادر و جنین داشته است در
ابتدا سزارین برای نجات جان مادر انجام می شده ولی امروزه برای حفظ سلامت جنین و حیاتش به طور افزاینده
ای مورد استفاده است .
مسئله نگران کننده در مامایی مدرن میزان بالای C/S علاوه بر صرف هزینه بالا در سیستم مراقبتهای سلامتی عوارض بیهوشی
و جراحی را در مادر به دنبال دارد و این می طلبد که با نظارت دقیق و هوشمند از C/S
های بدون اندیکاسیون ممانعت به عمل آوریم .
مواردیکه ی تواند به تشخیص نظارتی صحیح در مورد اندیکاسیون درمانی سزارین کمک کند عبارتند : ۱) توجه به شرح
حال از طریق صحبت با بیمار و حتی المقدور با همراهیان ایشان ۲) توجه به پرونده و مستندات پرونده از
جمله شرح حال شرح حال بیمار : حضور بر بالین بیمار و جویا شدن حال او نه به صورت
معرفی صریح کارشناس ، می توان کمک بزرگی در تشخیص بگذارد .
بیماران به طور معمول در برخورد اول ، به خصوص در بیمارستانهای آموزشی اندیشه و فکرشان به کارشناسی بیمه و
تایید یا عدم تایید معطوف نمی گردد و معمولاً حقایق را مطرح و آشکار می سازند.
که می تواند زمینه ساز و روشن کننده دیدکارشناسی در بررسی پرونده باشد پرونده بیمار هر پرونده باید شرح حال
داشته باشد و اطلاعات باید تا جای ممکن کامل باشد.
پرونده بالینی باید شامل موارد زیر باشد.
– اطلاعات عمومی درباره بیمار – هدف مراجعه – تاریخچه شکل فعلی و سابقه گذشته پزشکی – سابقه خانوادگی –
داروهای مورد استفاده – هر اطلاعاتی که می تواند در تصمیمات درمانی برای بیمار مفید باشد (احمدی ، ۱۳۸۰)
در صورت ناقص بودن پرونده کارشناس می تواند از پزشک معالج در مورد موارد مبهم توضیح بخواهد و درخواست کند
تا در پرونده اطلاعات لازم درج گردد تا با توجه به مستندات پرونده ای کارشناسی صورت گیرد و جای اعتراضی
باقی نماند.
اندیکاسیونهای سزارین را می توان به ۳ دسته تقسیم کرد: ۱- اندیکاسیونهای مادری ۲- اندیکاسیونهای جنینی ۳- اندیکاسیونهای مادر و
جنین که در صورت وجود هر عامل برای حفظ جان و سلامت مادر و جنین لازم است اقدام به سزارین
نموده که هر کدام از عوامل مربوط در این مقاله توضیح داده می شوند.
اندیکاسیونهای سزارین تغییرات ضربان قلب افزایش یا افت ضربان قلب تغییرات ضر بانات قلب جنین بیش از ۱۶۰ در دقیقه
را تاکیکاردی و کمتر از ۱۲۰ در دقیقه را برادی کاردی گویند.
پاسخ سیستم قلب و عروق جنین به استرس نمایانگر یک رابطه پیچیده بین وضعیت بیداری ، تغییرات گازهای خونی ،
غلظت یون هیدروژن، رفلکس های ناشی از بارور سپتورها و گیرنده های شیمیایی و سطوح هورمون ها می باشد.
در طی پاسخ جنین به هیپوکسمی، انقباض انتخابی عروق ، برون ده قلبی را به سمت مغز، قلب، جفت و
غدد آدرنال منحرف می کند.
در صورت بروز انقباض منتشر عروق ، افزایش فشار خون با تحریک بارور سپتورها و عصب واگ، باعث برادیکاردی می
شود.
در صورت عدم شدت وعدم تداوم برادیکاری، جنین نرمال قادر به تحمل آن است.
اما در روند آسیفکسی، علیرغم بروز انقباض منتشر عروقی ، فشار خون بالا نمی رود و برادیکاردی تدریجی و طولانی
مدت است.
این حالت را افت ضربان تاخیری late decelaration گویند و اغلب خطرناک است.
قبل از شروع وضع حمل، با هر انقباض جفت از خون پر می شود.
در هنگام انقباض ، خروجی وریدهای مادری بسته می شود اما شریان های دارای دیواره ضخیم فقط کمی تنگ می
شوند.
در هنگام شل شدن رحم، خون در وریدهای مادری جریان می یابد.
بنابراین با هر انقباضی ، خون از دریاچه های خونی جفت خارج نمی شود و در هنگام شل شدن رحم
هم (مرحله اول) بیشتر کوتیلدون ها فاقد جریان خون هستند.
بنابراین طولانی شدن انقباض (مثل تتانی رحم) باعث هیپوکسی جنین می شود.
فشرده شدن آئورت و ورید اجوف، از علل شایع اختلال ضربان قلب جنین (FHR) در حین زایمان است (احمدی ،
۱۳۸۰) افت زودرس ضربان قلب به صورت فرورفتگی های کم عمق و هم شکل که نمای انقباضات رحمی را تقلید
می کنند.
این تغییرات معمولاً زمانی که دهانه رحم حدود CM 6-4 دیلاته شده است دیده می شود و از نظر
پیامدی ، خوش خیم است.
افت دوره ای متغیر ضربان به صورت خفیف – متوسط .
علل دوره های افت متغیر ضربان به تعداد کم و به تنهایی از اهمیت بالینی چندانی برخوردار نمی باشد.
ولی دوره های مکرر و شدید سبب هیپوکسی، اسیدوز متابولیک و مرگ جنین می شود.
علل دوره های مکرر و شدید افت، شامل پرولاپس بند ناف ، پیچیدن بند ناف به دور گردن، پارگی رحم
، کنده شدن جفت، افزایش تون رحم و تاکی سیستول می باشد.
این عوامل می تواند سبب افت های طولانی مدت شوند.
افت های متغیر و طولانی شده ضربان که علت ، تحت فشار قرار گرفتن بند ناف است.
افت دیررس ضربان قلب که بیانگر ناکافی بودن میزان اکسیژن رسانی رحمی – جفتی در طی انقباضات می باشد.
اگر کاهش اکسیژن خون جنین به کمتر از ۱۸-۱۵ برسد سبب انقباض بستر عروق روده ها و اندام ها و
انتشار جریان خون به مغز، قلب و غدد فوق کلیوی می شود.
در صورت تکرار افت دیر رس ، پیروات و لاکتات تولید شده که منجر به اسیدوزمتابولیک، آسفیکسی و احتمالاً مرگ
جنین می شود (کرمی و ستوده ، ۱۳۸۲) اگر تعداد پایه ضربان قلب جنین کمتر از ۱۱۰ ضربه در دقیقه
باشد به آن برادی کاردی و اگر تعداد پایه ضربان قلب جنین بیشتر از ۱۶۰ ضربه در دقیقه باشد به
آن تاکی کاردی گویند.
متوسط تعداد ضربان جنین، در طی ۳ ماهه سوم ، بین ۱۲۰ و ۱۶۰ ضربه در دقیقه است.
در مورد محدوده پایین طبیعی این تعداد، در سطح بین المللی اختلاف نظر وجود دارد و برخی از محققان محدود
پایینی را ۱۱۰ ضربان در دقیقه پیشنهاد می کنند از دیدگاه کاربردی تعداد ضربان قلب بین ۱۰۰ و ۱۱۹ ضربان
در دقیقه به شرط فقدان سایر تغییرات ، معمولاً نشانه ای از وجود عامل مخاطره آمیز در جنین در نظر
گرفته نمی شود این حد از تعداد اندک ضربان پایه قلب جنین و که البته بالقوه طبیعی است) به اعمال
فشار بر روی سر در موقعیتهای اکسی پوت خلفی یا عرضی ، به خصوص در طی مرحله دوم لیبر، نسبت
داده می شود.
در ۲% از حاملگی های که تحت پایش قرار گرفته اند ، چنین برادی کاردیهای خفیفی قابل مشاهده هستند و
به طور متوسط حدود ۵۰ دقیقه طول می کشد.
تاکی کاردی، اکثر صاحبنظران تاکی کاردی خفیف را به صورت تعداد پایه ضربان قلب بین ۱۶۱ و ۱۸۰ ضربه در
دقیقه و تاکی کاردی شدید را به صورت تعداد پایه مساوی یا بیش از ۱۸۱ ضربه در دقیقه تعریف می
کنند ویژگی کلیدی برای تشخیص مخاطره جنین در موارد تاکی کاردی ، افتهای همزمان تعداد ضربان قلب می باشد.
(ویلیامز، ۱۳۸۰) جفت سرراهی PLACENTA PREUA یک مورد از هر ۲۰۰ حاملگی ( ۴% در ۵% موارد) به صورت جفت
سرراهی گزارش شده است.
خونریزی قابل اعتماد ترین علامت جفت سرراهی است که خونریزی بدون درد است و خون قرمز و روشن است که
خونریزی برای اولین بار در اواخر سه ماهه دوم یا اوایل سه ماهه سوم ایجاد می شود ولی خونریزی اصلاً
شدید نیست در حملات بعدی خونریزی شدید تر شده تشخیص آن با سونوگرافی واژینال ۱۰۰% ارزش تشخیص دارد ولی سونوگرافی
ابدومینال ۷-۲% منفی کاذب دارد.
درمان در موارد خونریزی شدید حتی هفته ۳۷ باید به حاملگی به صورت فوری ختم داد ولی در مواردی که
بیمار خونریزی شدید ندارد و یا حاملگی آنها به ترم نرسیده، فرصت می دهیم که تا جنین MATURE شود و
یا جفت MIGNATION شود.
مواردیکه با وجود جفت سر راهی می توان زایمان واژینال انجام داد شامل : ۱- مرده زایی .
۲- مالفورماسیون های عمده جنینی .
۳- جنینی که قابلیت حیات ندارد.
۴- زایمان فعال همراه با انگلاژمان سرجنین .
۵- تردید در خصوص درجه جفت سرراهی، حتی در این مورد تلاش طولانی برای زایمان واژینال عاقلانه نمی باشد (کرمی
و ستوده منش ، ۱۳۸۲) تقریباً همه بیمارانی که جفت سرراهی کامل دارند و اغلب بیماران مبتلا به انواع ناکامل
، وضع حمل به طریق C/S در مقایسه با وضع حمل واژینال خطر کمتری دارد.
دکولمان جفت PLACENT ABRUPTION دکولمان جفت یعنی جدا شدن زودرس جفتی که به طور طبیعی کاشته شده و اغلب در
سه ماهه سوم رخ می دهد.
در دکولمان جفت ناشی از تروما، کندگی می تواند پیشرفت کند که در صورت دیسترس ناگهانی جنین یا از دست
رفتن تون قلبی جنین ، سزارین الزامی می باشد (کرمی و ستوده ۱۳۸۲) دکولمان جفت با درد شدید و ناگهانی
همراه است.
خونریزی ممکن است خفیف یا شدید باشد اصولاً خونریزی در سه ماهه سوم ایجاد می شود وشیوع آن یک در
هر ۸۰۰ زایمان است.
خونریزی واژینال شایعترین علامت ، که مقدار آن از یک لکه بینی تا خونریزی ماسیو متغیر است انقباضات رحمی نیز
شایع است که خود را به صورت درد نشان می دهد (وجه افتراق با جفت سرراهی) درمان در صورتی که
خونریزی وضعیت مادر را به خطر بیندازد پس از STABLE شدن وضعیت بیمار باید به حاملگی ختم داد و در
صورتی که وضعیت مادر مخاطره آمیز نیست ، نوع اقدام بستگی به وضعیت جنین دارد و چنانکه جنین دچار دیسترس
شده باشد، باید به حاملگی ختم داد و در صورتی که جنین دیسترس نداشته باشد و ترم باشد، در صورت
نیاز باید با INDUCTION به حاملگی ختم داد و در صورتی که جنین دیسترس نداشته باشد و پره ترم باشد
باید مادر را تا زمان ترم تحت مراقبت قرارداد و در صورتی که خونریزی زیاد و یا ، دیسترس جنینی
وجود داشته باشد ، C/S توصیه می شود.
نمایش بریچ جنین های ترم با نمایش بریچ را می توان با احتیاط و به طریقه واژینال زایمان کرد زیرا
علاوه بر اینکه عوارض نوزادی در زایمان واژینال با C/S تفاوتی ندارد، عوارض مادری که گروهی که زایمان واژینال داشتند
، بسیار کمتر خواهد بود با این وجود ممکن است در زایمان واژینال به خصوص مرحله دوم شکست داشته باشد،
به خصوص بیمارانی که بیهوشی اپیدورال دارند به علاوه C/S بعد از شکست در این افراد با مطلوبیت کمتری همراه
است.
بهترین طریقه زایمان در جنین های کمتر از GR 1500 با نمایش بریچ C/S است و C/S برای جنین های
GR 2500-1500 هیچ فرقی با زایمان واژینال ندارد.
به طور کلی در نمایش های غیر سفالیک و غیر طبیعی تا زمانی که مشکل برای مادر پیش نیاید یا
پیشرفت زایمان متوقف نشود و عارضه ای جنین را در گیر نکند (از جمله دیسترس جنین) زایمان طبیعی توصیه می
شود (کرمی و ستوده ، ۱۳۸۲) عوارض زایمان با نمایش بدیچ در وضعیت بدیچ مهمترین علل مرگ و میر پری
ناتال و با وضع حمل واژینال مرتبط بوده و شامل موارد زیر هستند.
۱- آنوکسی ناشی از تاخیر در وضع حمل .
۲- آسیبهای زایمانی که وخیم ترین آنها ، آسیب طناب نخاعی، پاره شدن کبد ، طحال و غدد آدرنال .
۳- ناهنجاریهای تکاملی که در مقایسه با جنینها که با پرزانتاسیون ورتکس به دنیا می آیند ، ناهنجاریها ۲ تا
۳ برابر شایع ترند.
(ویلیامز، ۱۳۸۰) دیابت حاملگی در دیابت به طور ایده آل باید زایمان نزدیک ترم صورت گیرد .
نسبت L/S خون را در ۳۷ هفتگی اندازه می گیریم اگر ۲ یا بیشتر بود، زایمان در ۳۸ هفته انجام
می شود.
برای آنهایی که سن حاملگی شان مطمئناً مشخص است (زایمان پس از ۳۸ هفته کامل انجام می شود تا این
زمان جنین در معرض خطر ، نیست و در رحم به رشد خود ادامه می دهد و عارضه دیگری هم
وجود ندارد (خصوصاً هیپرتانسیون مادر و هیدرآمینیوس شدید) اگر هیپرتانسیون شدید ایجاد شد زایمان را حتی با L/S کمتر از
۲ انجام می دهیم.
(ویلیامز، ۱۳۸۰ تمام زنان دیابتی که C/S می شوند نیاز بیشتری به پیشگیری از عفونت رحم توسط آنتی بیوتیک دارند.
فشار خون حاملگی فشار دیاستوبیک mmhg90 یا بالاتر و فشار سیستولیک HG MM 140 و بالاتر به عنوان هیپرتانسیون حاملگی
محسوب می شود.
البته اگر در طی حاملگی mmhg 30 به فشار سیتولیک و MMHG 15 بر فشار دیاستوکیک قبل از حاملگی افزوده
شود، نیز فشار خون حاملگی تلقی می شود.
اگر فشار سیستول بالا باشد فرد ۵۰% شانس ابتلا به پراکلامپسی دارد و اگر فشار دیاستولیک بالا باشد شانس بروز
پراکلامپسی ۳۰% و اگر هر دو بالا باشند این احتمال به ۶۵% می رسد برای تایید فشار خون بالا حداقل
۲ بار و حداقل به فاصله ۶ ساعت باید فشار خون بالا تایید شود.
پرتئینوری زمانی تلقی می شود که آزمایش ادرار با فاصله ۶ ساعت دفع پروتئین به میدان MG 100 وجود داشته
باشد یا در ادرار ۲۴ ساعت MG 300 پروتئین وجود داشته باشد.
ادم در اندام تحتانی به ویژه در اواخر حاملگی طبیعی است ولی اگر دست و صورت و شکم باشد غیر
طبیعی است و اگر این ادم پس از استراحت باقی بماند به نفع پراکلامپسی است.
برای ختم حاملگی در پراکلامپی و اکلامپسی چنانچه امکانات حمایت و مراقبت بیمار وجود داشته باشد و کنتر اندیکاسیون دیگری
وجود نداشته باشد زایمان می تواند به طریق واژینال صورت گیرد.
(ویلیامز، ۱۳۸۰) پره اکلامپسی به صورت سندرم HTN همراه با پروتئینوری وادم توصیف می شود.
پروتئینوری یک علامت دیررس پراکلامپسی است و نشانه ضایعه گلومرولی است.
موثرترین درمان پره اکلامپسی زایمان جنین و جفت است در مواردی که بیمار هفته های آخر حاملگی خود را سپری
کند و وضعیت سرویکس مناسب باشد باید القای زایمان صورت گیرد.
القا و انجام زایمان طبیعی تا زمانی که کنتراندیکاسیون برای آن وجود نداشته باشد ارحج است تعیین یک زمان نهایی
مثلاً ۸ تا ۱۲ ساعت پس از شروع با اکسی توسین، روش عاقلانه ای است چرا که اگر تا این
زمان زایمان اتفاق نیفتد باید اقدام به C/S کرد.
پلی هیدروآمینیوس و الیگوهیدرو آمینیوس میزان متوسط مایع آمینوتیک در هنگام ترم CC 800 است حجم و غلظت سدیم در
مایع آمینوتیک علیرغم بلعیده شدن توسط جنین و اضافه شدن ادرار جنین ، ثابت می ماند.
الیگو هیدروآمینیوس هموراه نشانگر وجود اختلال است اما پلی هیدروآمینیوس می تواند در حاملگی طبیعی نیز رخ دهد.
اصطلاح پلی هیدروآمینیوس به وجود مایع آمینوتیک بیش از CC 200 اطلاق می شود الیگوهیدرآمینوس می تواند باعث آترزی ریه
شود.
PROM سد موعد دراین حالت خطر بلوغ یا آنومالیهای ناشی از تحت فشار قرار گرفتن جنین وجود ندارد بلکه عفونت
مادر و نوزاد و جلوگیری از انجام سزارین مهمترین مسائل می باشند اگر بلافاصله پس از PROM سر موعد در
تمام بیماران القای زایمان انجام شود، میزان C/S افزایش می یابد.
از سوی دیگر انتظار نیز موجب افزایش میزان عفونت می شود.
در غلب زنان ترم (۹۰%) زایمان به طور خود به خود در عرض ۲۴ ساعت پس از PROM صورت می
گیرد بهتر است که فرد به مدت کمتر از ۱۲ تا ۲۴ ساعت تحت نظر باشد و در صورتیکه زایمان
شروع نشد، اکسی توسین شروع شود.
اگر PROM در زمان ترم رخ داد، در صورتیکه بعد از ۱۲ تا ۲۴ ساعت، انقباضات زایمانی وجود نداشته باشد
القاء زایمانی صورت گیرد.
سزارین تکراری سزارین قبلی همیشه نمی تواند دلیل سزارین در حاملگی بعدی شود.
مواردی که سزارین اولیه به دلایل زیر باشد، ختم حاملگی بعد، حتماً باید با C/S باشد.
۱- C/S اولیه به دلیل CPP بوده باشد.
۲- زنانی که ممکن است زایمانی طولانی و خسته کننده داشته باشند (مانند خانم هایی که با پارگی پرده های
جنین ، پرزانتاسیون بالا، سرویکس سفت و افاسمان نیافته ، به بیمارستان می رسند) ۳- خانم هایی که سابقه عمل
C/S کلاسیک یا میومکتومی دارند.
۴- زنانی که بعد از رسیدن سن قابل حیات جنین به درد مداوم در منطقه توش رحمی دچار می شوند.
وجود عامل X می تواند دلیل C/S باشد.
۵- فاکتور X می تواند عوامل زیر باشد .
۱- خانم نخست زایی که سنش بالا باشد.
۲- سابقه نازایی ۳- پرده های جنین پاره شده اما زایمان شروع نشده ۴- دیابت – اندیکاسیونهای زایمان واژینال به
دنبال C/S قبلی ۱- بیمار باید موافق باشد ۲- برش رحمی حتماً
از نوعی عرضی پایین رحم باشد.
۳- اندیکاسیون C/S الزامی قبلی وجود نداشته باشد.
۴- دوره پس از عمل خوش خیم باشد.
۵- در حاملگی اخیر عوارضی مثل ماکروزومی ، سوء وضعیت MAL POSITION ، چند قلویی وجود نداشته باشد.
بیماریهای طبی مادر چنانچه به وخامت گراییدن هر نوع عارضه طبی حاملگی ، بیمار یا جنین رادر معرض خطر قراردهد
و تحریک زایمان ناکام بماند، وضع حمل از طریق C/S اندیکاسیون دارد.
پره اکلامپسی شدید ، اکلامپسی و دیابت نمونه هایی از این عوارض هستند.
اعمال جراحی انجام شده روی رحم و واژن بعد از ترمیم ناهنجاریهای رحمی توسط جراحی، میومکتومی عمیق و متعدد یا
پیوند مجدد لوله های فالوپ که به جدار رحم روی می دهند، ترمیم سیتوسل – رکتوسل و وجود سرکلاژی که
از طریق شکم قرارداده شده است، از دیگر اندیکاسیونهای C/S است.
ناهنجاریهای جنینی مثل هیدروسفالی ، استخوان سازی ناکامل می تواند اندیکاسیون C/S باشد.
CPD عدم تناسب بدن ابعاد جنین و لگن مادر که می تواند به دلیل ماکروزومی جنین یا ناهنجاریهای لگن یا
تومور باشد.
زایمان دیسقونکسیونی تعداد فزاینده ای از اعمال C/S به واسطه عدم پیشرفت زایمان انجام می شوند.
بسیاری از موارد عدم پیشرفت زایمان معلول عدم تناسب بین ابعاد لگن و اندازه جنین در نظر گرفته می شوند
با این حال در تعداد قابل ملاحظه ای از بیماران عدم پیشرفت نتیجه زایمان دیسفونکسیونی است (احمدی ، ۱۳۸۰) واژ
CPD تقریباً به هر گونه زایمان واژینال نا موفق گویند که اغلب زمانی به کار برده می شود که پیشرفت
زایمانی کافی نبوده و این ممکن است به دلیل تجویز ناکافی اکسی توسین بوده و ارتباطی به بزرگی جنین یا
کوچکی لگن مادر نداشته باشد.
شیوع زایمان سخت (دیستوشی) زایمان سخت در زنان اول زا شایع تر از زنان چند زا است و مرحله اول
زایمان شایعتر از مرحله دوم زایمان است و علت دیستوشی به انقباضات ضعیف رحمی و عدم تناسب لگن مادر و
اندازه جنین نسبت داده شده است.
تست NST در این تست مادر را به مانیتورینگ وصل می کنند و به محض حرکت بچه دکمه را فشار
می دهند در صورتی که در عرض ۲۰ دقیقه ۲ حرکت بکند و در هر حرکت ضربان قلب ۱۵ تا
افزایش می یابد و ۱۵ ثانیه طول می کشد این حالت را Reactive گویند ، اگر جنین حرکت بکند ولی
افزایش ضربان قلب نداشته باشد non reactive که نشانگر زجر جنین است.
– در ریسک بین مهره گردنی ، توصیه به c/s می شود.
حاملگی پر خطر حاملگی پر خطر به بار داری اطلاق می شود که در آن مادر ، جنین، یا نوزاد
، قبل یا بعد از زایمان ، در معرض خطر قرار داشته باشند.
عوارض مختلفی می توانند بر روی حاملگی پرخطر موثر باشند از جمله سوء تغذیه ، عدم مراقبت کافی در دوره
بارداری (پری ناتال) ، حاملگی ناخواسته، اختلالات ژنتیکی و بیماریهای زمینه ای مادر یا جنین ، اختلالات مامایی که مادر
و جنین را در معرض خطر قرار می دهند عبارتند از: پره اکلامپسی ، اکلامپسی ، دکولمان جفت ، نارس
بودن جنین ، نوزاد SGA و سایر اختلالات سن مادر ۲۰ تا ۲۹ سال در معرض کمترین خطر قرار دارند.
سن مادر بالای ۳۵ سال و زیر ۲۰ سال در معرض خطر قرار دارند.
اختلالات بند ناف ۱) اتصال VELAMENTOUS در این حالت ، عروق نافی قبل از رسیدن به صفحه کوریونی از یکدیگر
جدا شده و درون غشاهای جنینی حرکت می کنند وقتی این عروق به جنین می رسد VASOPREVIA ممکن است هنگام
زایمان پاره شده و حتی باعث مرگ جنین شوند.
اتصال و لامنتوس در یک درصد جفتها دیده می شود و ۲۰ تا ۲۵% جنین ها در این حالت دچار
نقایص ساختمانی می شوند.
– کوتاه بودن بند ناف باعث دکولمان جفت می شود.
– بلند بودن بند ناف باعث پیچیده شدن دور گردن و TORSION می شود (پناهی و نعیمی، ۱۳۷۶) ۲) پرولاپس
بند ناف پرولاپس بند ناف یکی از اورژانس های مهم مامایی است د راین عارضه خونرسانی به جنین مختل می
شود بند ناف ممکن است بین سر جنین و سرویکس یا دیواره لگن گیر کرده و عروقش فشرده شود و
یا در داخل یا خارج از واژن قرار گرفته و به علت سر بودن این نواحی عروقش به شدت منقبض
شده و خونرسانی به جنین را مختل کند در اختلالات بند ناف سزارین درمان انتخابی می باشد به شرطی که
فعالیت قلبی جنین وجود داشته باشد (کرمی و ستوده ، ۱۳۸۲) عوامل مستعد کننده پرولاپس بند ناف ۱- پره ماچوریتی
۲- نمایش غیر طبیعی ۳- هیدروآمینوس ۴- چند قلویی ۵- عضو نمایش انگاژه شده ۶-
عدم تناسب جنین با مادر ۷- انجام بعضی مانورها برای تسهیل زایمان
پرولاپس بند ناف : پایین افتادن بند ناف به دورسگمان تحتانی رحم اطلاق می شود.
پرولاپس بند ناف ، به دلیل فشرده شدن متناوب جریان خون و هیپوکسی جنین حاصل از آن باعث میزان قابل
توجهی عوارض مرگ و میر حوالی تولد می گردد.
هر عاملی که مانع تماس مناسب عضو پرزانته با سرویکس شود، پرولاپس بند ناف را تحریک می کند علل شایع
عبارتند : نارس بودن (کمتر از ۳۴ هفته) ، پرزانتاسیون غیرطبیعی (بریچ، پیشانی) پوزسیون اکسیپوت خلفی ، تومورهای لگن ،
جفت سرراهی ، جفت پایین LOW-LYING ، عدم تناسب سرجنین با لگن مادر، هیدرآمینیوس ،چند قلویی ، پارگی زودرس پرده
ها قبل از انگلاژمان.
(احمدی ، ۱۳۸۰) ۳) پیچ خوردن بند ناف به دور گردن چرخش بند ناف به دور جنین می تواند باعث
افزایش طول آن شود.
در ۲۱% موارد یک حلقه در ۵/۲% موارد دو حلقه و در ۲% موارد ۳ حلقه بند ناف دور گردن
نوزاد هنگام زایمان وجود دارد.
وجود حلقه های منفرد یا متعدد بند ناف دور گردن بر اساس مطالعات مختلف باعث عوارض یا مرگ و میر
نمی شود.
در یک مطالعه گزارش شده که طول زیاد بند ناف می تواند از فاکتورهای مهم مرده زایی باشد (احمدی ،
۱۳۸۰) در اختلالات بند ناف سزارین درمان انتخابی می باشد به شرطی که فعالیت قلبی جنین وجود داشته باشد (کرمی
و ستوده ، ۱۳۸۲) اندازه طبیعی بند ناف زجر جنین زجر جنین می تواند به دو صورت مزمن و حاد
باشد.
زجر جنین به صورت مزمن در دوره پره ناتال تظاهر می کند و فاکتورهایی در بروز زجر جنین مزمن دخالت
دارند، از جمله سن زیاد مادر – بیماری مادر مثل هیپرتانسیون سابقه حوادث مامایی در حاملگی های قبل مثل سابقه
عدم رشد کافی جنین ، بیماری های ژنتیک زجر جنین حاد جنین در دوره پره تال مشکلی ندارد و هنگام
زایمان به طور ناگهانی دچار زجر می شود که از عوامل موثر بر آن ۱- دفع مکونیوم ۲- تغییرات ضربان
قلب بیش از ۱۶۰ یا کمتر از ۱۲۰ در دقیقه ۳- اسیدوز ، PH کمتر
از ۲۰/۷ به عنوان اسیدوز محسوب می شود.
در صورتی که PH به کمتر از ۱۵/۷ برسد، اقدام اورژانسی جهت C/S باید صورت گیرد.
ارزیابی الکترونیکی جنین تشخیص دیسترس جنین را آسان کرده است.
البته عدم صحت جواب آزمایش (موارد مثبت کاذب باعث افزایش C/S شده است.
مراحل زایمان زایمان ۲ مرحله دارد : مرحله اول شامل سه فاز ۱- شتاب دهنده ۲- فعال ۳-
کند شونده – فاز شتاب دهنده که فاز فعال زایمان شروع می شود.
اگر زایمان به طور مناسبی پیشرفت کند هیچ مداخله درمانی به جز فراهم کردن آرامش بیمار و تشویق او لازم
نیست در غیر این صورت درمان فوری ضروری است.
انقباضات رحمی غیر مؤثر – افزایش اسیدوز در میومتر – ضعیف شدن انقباضات رحمی در صورت احتمال خطر سلامت مادر
یا بچه باید C/S صورت گیرد (کرمی ، ۱۳۸۲) الف : فاز اول زایمان LATENT PHASE حدود ۸ ساعت انقباضات
رحمی نامنظم و با قدرت کم که سبب نرم شدن سرویکس و دیلاتاسیون تا ۲ ساعت می شود.
حداکثر آن در مولتی پار ۱۴ است و در پرایمی پار ۲۰ ساعت است.
ب: فاز فعال Active phase حدود ۶ ساعت که خود ۳ فاز دارد.
۱- Accelaration سبب دیلاتانسیون تا ۴ سانت می شود.
۲- maximum slope دیلاتانسیون از ۴ ساعت به ۸ سانت می رسد.
۳- deceleration دیلا تاسیون از ۸ سانت به ۱۰ سانت می رسد.
کلاً انقباضات در فاز اکتیو منظم و قوی است (۳ انقباض در هر ده دقیقه هر کدام ۹۰ – ۴۵
ثانیه) طولانی شدن مرحله latent تاثیری در مورتالیتی و موربیدتی جنین ندارد.
مرحله دوم حدود ۲ ساعت در زنان مولتی پار معمولاً ۲۰ دقیقه و در پرایمی بار ۵۰ دقیقه است توقف
در حین فاز فعال زایمانی موجب نگرانی می باشد، زیرا ممکن است این پیشامد مبین عدم تناسب ابعاد جنین و
لگن در زنان پریمی گراوید باشد.
در صورتی که انقضباضات نامنظم و دیلاتاسیون پیشرونده گردن رحم متوقف گردد بنا به تشخیص پزشک باید اکسی توسین تجویز
و در صورت عدم جواب، C/S ضرورت پیدا می کند.
تقریباً همیشه باید طی ۶-۴ ساعت بعد از تحریک با اکسی توسین ، تصمیم به انجام C/S گرفت در طی
این مدت ممکن است وضع حمل صورت نگیرد ولی پزشک می تواند به طور منطقی امکان وقوع آن را تعیین
کند (پناهی، ۱۳۷۶).
در زمان تجویز اکسی توسین در موارد high risk باید مونیتورینگ الکترونیک و اندازه گیری مستقیم انقباضات رحمی صورت گیرد.
نتیجه گیری : آنچه از مطالب ارائه شده در رابطه با اندیکاسیون سزارین نتیجه می شود ، اینکه با توجه
به نقش کلیدی کارشناس ناظر بیمارستان در تایید یا عدم تایید پرونده های سزارین ، هر کارشناس باید بکوشد که
با افزایش اطلاعاتش و استناد به منابع علمی و دیدگاه کارشناسی ، بتواند با موارد سزارین غیر ضروری و غیر
علمی مقابله کند که علاوه بر جلوگیری از تحمیل هزینه های گزاف به سازمان می تواند گامی در جهت حفظ
سلامت جامعه بردارد .
در صورتیکه کارشناس ناظر از یک پشتوانه علمی برخوردار باشد ، به طور مسلم در جامعه طرف قرارداد درمانی جایگاه
بهتری برای سازمان و خود کسب می کند .
منابع : – احمدی ، کامران : ۱۳۸۰، زنان و مامایی، تهران – پناهی ، محمد و محمد حسن نعیمی
: ۱۳۷۶ ، زنان ومامایی ، تهران : طیب – کانینگهم ، کنت، لونوگیلسترپ وسترم هوث۱۳۸۰: بارداری و زایمان ویلیامز
، ترجمه بهرام قاضی جهانی و همکاران ، ویرایش ۲۱، تهران : گلبان –
کرمی ، مجتبی و اکبر ستوده منش : ۱۳۸۲ ، دنفورث، بیماریهای زنان، تهران : طب گزارش
از : knmsio.ir
تاریخ بروزرسانی : 2008-09-27 / گردآوری :
/
برچسب ها:
گزارش خطا در خبر
اخبار مرتبط :
logo-samandehi