خشونت صدا / راهکارهای تشخیص و درمان

خشونت صدا در واقع غیر طبیعی شدن صدا است در واقع دلیل اصلی گرفتگی صدا عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است و با کار
هایی مانند شستن مرتب دست ها و سیگار نکشیدن و خوردن آب کافی در روز می توان از خشونت صدا جلوگیری کرد در قسمت زیر
علت خشونت صدا و راهکار های ساده و قطعی برای درمان خشونت صدا را قرار داده ایم
برای افزایش اطلاعات در ای زمینه نیک صالحی را دنبال کنید.

درمان خشونت صدا

اختلال صدا یک سوم جمعیت ایالات متحده را مبتلا می‌کند و در معلم‌ها و سالمندان شایع‌تر است، هرچند می‌تواند هرکسی
را مبتلا نماید.
خشونت صدا (دیس‌فونی) غالبا ناشی از یک مشکل خوش‌خیم است؛ البته برای تشخیص یک علت جدی‌تر،
ارزیابی فوری لازم است…
بنیاد جراحی سروگردن آکادمی اتولارنگولوژی آمریکا راهکارهای مبتنی بر شواهدی را برای ارزیابی و درمانی خشونت صدا
منتشر کرده‌اند.
اهداف این راهکارها عبارتنداز بهبود دقت تشخیصی، کاهش استفاده نامناسب از دارو و تصویربرداری و ترویج استفاده مناسب
از لارنگوسکوپی،
صدا درمانی و جراحی.

ارزیابی تشخیص در بیمار دچار تغییر کیفیت، زیر و بم، بلندی یا تلاش کلامی صدا که مخل برقراری ارتباط یا
کاهنده کیفیت زندگی در ارتباط با صداست، باید تشخیص خشونت صدا عنوان گردد (توصیه درجه C).
تشخیص خشونت صدا مبتنی بر معیارهای بالینی است که ممکن است توسط بیمار یا همراه وی ذکر و یا توسط
پزشک شناسایی شود.
هیچ آزمون یا ارزیابی دیگری لازم نیست.

خشونت صدا ممکن است با ناراحتی در صحبت کردن، افزایش تلاش کلامی (Phonatory)، صدای ضعیف و تغییر کیفیت صدا (مثلا
لرزش، نفس‌نفس زدن، خش‌دار بودن) همراه باشد.

ارزیابی گرفتگی صدا

در بیماران دچار تغییر چشمگیر صدا یا تغییر محدود صدا ولی علایم مهم دیگر ارزیابی لازم است.
ارزیابی باید شامل گوش دادن با دقت و عینی (Objective) به صدای بیمار، مشخص کردن شدت تغییر صدا و علایم
دیگر و اخذ شرح حال پزشکی از جمله مصرف داروها باشد، (جدول ۱).
ممکن است به خاطر ایجاد مشکلات در برقراری ارتباط (مثلا اشکالی در شنیده شدن توسط دیگران) یا افول جنبه‌های فیزیکی،
اجتماعی و عاطفی زندگی، کیفیت زندگی تحت تاثیر قرار گیرد.

اطلاعات حاصل از همراهان بیمار، به خصوص در مورد کودکان و بیماران دچار اختلال شناختی، مهم است زیرا این بیماران
ممکن است خودشان نتوانند علایم را تشخیص دهند.
عوامل تغییردهنده بیماران دچار خشونت صدا باید با استفاده از شرح حال و یا معاینه فیزیکی از نظر عواملی که
درمان را تغییر می‌دهند، مورد ارزیابی قرار گیرند (توصیه درجه C).

عوامل تغییردهنده سرنخی برای وجود بیماری‌های زمینه‌ای که ممکن است درمان را تغییر دهند، به شمار می‌آیند.
این عوامل عبارتند از: جراحی اخیر که بر روی گردن انجام گرفته باشد، عصب حنجره‌ای راجعه را درگیر کرده باشد،
لوله گذاری اخیر در داخل نای، پرتو درمانی گردن، سابقه مصرف دخانیات و شغلی که مستلزم عملکرد صدا باشد (مثل
خوانندگی).
شناسایی زود هنگام عواملی که می‌توانند به زمان‌بندی اقدامات تشخیصی، انتخاب مداخلات یا مراقبت در پیگیری‌های
بعدی تاثیر بگذارند، مفید
است.
لارنگوسکوپی لارنگوسکوپی را در هر زمانی می‌توان انجام داد هرچند هنگامی توصیه می‌گردد که خشونت صدا ظرف ۳ ماه از

شروع بهبود نیابد یا شک به وجود یک علت زمینه‌ای جدی وجود داشته باشد (توصیه درجه C).
در بیمار دچار خشونت صدا، به خصوص در صورت پایداری علایم، مشاهده حنجره و طناب‌های صوتی مهم است.
می‌توان ارزیابی زود هنگام‌تر را در صورتی که مناسب به نظر برسد، انجام داد و ممکن است درمان را تسهیل
نماید.

تشخیص خشونت صدا

در بیمار دچار خشونت صدا می‌توان لارنگوسکوپی را در ابتدا برای ‌شناسایی عوارض پس‌از جراحی یا لوله‌گذاری در نای یا
برای ارزیابی حنجره پس‌ از تروما انجام داد.
مشکلاتی که با لارنگوسکوپی قابل تشخیص هستند، عبارتند از: فلج یک طرفه طناب‌های صوتی، ضایعات خوش‌خیم طناب‌های
صوتی، سرطان حنجره
و ریفلاکس حنجره به حلق.
لارنگوسکوپی باید در نوزادان دچار خشونت صدا (براساس صدای گریه) برای شناسایی آنومالی‌های مادرزادی که می‌توانند
بر تنفس یا بلع
تاثیر بگذارند، انجام گیرد.

علائم خشونت صدا

درصورتی که علایم پس‌از ۳ ماه بهبود نیابد یا اگر علتی مورد ظن باشد که ممکن است آسیب جدی ایجاد
کند ( مثل کاهش عمر بیمار، کاهش حیات حرفه‌ای یا کیفیت زندگی در ارتباط با صدا)، این کار در تمام
بیماران اندیکاسیون دارد.
در جدول ۲ سرنخ‌هایی که ممکن است مطرح کننده یکی بیماری زمینه‌ای جدی باشند، فهرست شده است.
تصویربرداری در بیماران دچار خشونت صدای اولیه پیش از مشاهده حنجره نباید CT اسکن یا MRI انجام داد (توصیه درجه
C).

از آنجا که خشونت صدا غالبا خود محدود شونده است و علتی دارد که با لارنگوسکوپی قابل تشخیص است، تصویربرداری
تنها باید پس‌ از مشاهده حنجره برای ارزیابی پاتولوژی اختصاصی انجام گیرد.
شواهد از استفاده از تصویربرداری پس‌ از لارنگوسکوپی برای ارزیابی بیشتر فلج طناب‌های صوتی یا آن دسته از ضایعات طناب‌های
صوتی یا حنجره که ممکن است بدخیم باشند یا راه‌هوایی را مسدود کنند، حمایت می کنند.
درمان دارویی درمان ضد ریفلاکس در بیماران دچار خشونت صدا بدون نشانه‌ها یا علایم بیماری ریفلاکس معده به مری(۱) (GERD)
نباید داروهای ضد ریفلاکس را تجویز نمود (توصیه درجه B).

اگر نشانه‌ها یا علایم لارنژیت مزمن وجود داشته باشد، می‌توان از داروهای ضد ریفلاکس استفاده نمود (توصیه درجه C).
استفاده کورکورانه (Empiric) گسترده از داروهای ضد ریفلاکس برای خشونت صدا در غیاب علایم GERD یا یافته‌های
حنجره‌ای منطبق بر
لارنژیت، به خاطر عوارض جانبی شناخته شده و شواهد محدود مبنی بر مفید بودن آنها، توصیه نمی‌شود.
البته در درمان لارنژیتی که به درستی تشخیص داده شده باشد، مصرف این داروها را نباید محدود نمود.

معجزه بای گرفتگی صدا

فایده داروهای ضد ریفلاکس در افراد دچار خشونت صدا بدون علایم ریفلاکس مری یا ازوفاژیت، مشخص نیست.
البته درمان در کنترل علایم GERD موثر است.
هرچند درمان کوتاه مدت عموما بی‌خطر است، درمان دراز مدت (بیش‌از ۳ ماه) با مهارکننده‌های پمپ پروتون یا آنتاگونیست‌های
هیستامین
H2 با خطرهای قابل ملاحظه‌ای همراه است.

در بیماران دچار خشونت صدا و GERD می‌توان یک دوره درمان ضد ریفلاکس را آغاز نمود.
البته اگر علایم تداوم یابند یا تشدید شوند، باید درمان قطع و برای ارزیابی از نظر یک علت جایگزین برای
خشونت صدا لارنگوسکوپی انجام گردد.
لارنگوسکوپی در بیماران دچار خشونت صدا می‌تواند مشخص کند که آیا داروهای ضد ریفلاکس را باید مدنظر قرار داد یا
خیر.
این درمان گزینه‌ای برای التهاب حنجره تشخیص داده شده در لارنگوسکوپی (مثلا لارنژیت تشخیص داده شده، با اریتم، ادم، بافت
اضافی یا نامنظمی‌های سطحی) به شمار می‌رود.
پژوهش‌های بیشتری لازم است تا مشخص گردد کدام نشانه‌ها همراهی بیشتری با پاسخ به درمان دارند و روش‌های بهینه معاینه
برای شناسایی این نشانه‌ها کدامند.

کورتیکواستروییدها کورتیکواستروییدهای خوراکی را نباید به طور روتین برای درمان خشونت صدا تجویز نمود (توصیه درجه B).
هرچند کورتیکواستروییدها به طور شایعی برای خشونت صدا و لارنژیت حاد تجویز می‌گردند، به دلیل خطر عوارض جانبی خطرناک و
فقدان دلیل برای اثربخشی آنها، از مصرف روتین آنها باید پرهیز کرد.

راهکار های مناسب برای درمان سریع خشونت صدا

پس‌ از حصول به یک تشخیص اختصاصی و دقیق، می‌توان برای برخی اندیکاسیون‌ها از درمان با کورتیکواسترویید خوراکی
استفاده نمود.
اندیکاسیون‌های مناسب عبارتند از: خروسک راجعه همراه با لارنژیت در کودکان و لارنژیت آلرژیک.
در برخی بیماران که به صدای خود وابسته هستند (مثل خوانندگان) نیز ممکن است فواید این درمان بر خطرها بچربد.
داروهای ضد میکروبی برای درمان خشونت صدا نباید به طور روتین آنتی‌بیوتیک تجویز کرد (توصیه درجه A).
مصرف روتین داروهای ضد میکروبی برای خشونت صدا لازم نیست زیرا این بیماری معمولا ناشی از لارنژیت حاد یا عفونت
راه‌های تنفسی فوقانی است نه یک عفونت باکتریایی.

مصرف آنتی‌بیوتیک با عوارض جانبی و مسایل جامعه‌ای مثل مقاومت باکتریایی نیز همراه است.
به ندرت آنتی‌بیوتیک‌ها برای لارنژیت ثانویه به عفونت باکتریایی لازم هستند.
صدا درمانی پیش از آغاز صدا درمانی باید لارنگوسکوپی انجام داد و نتایج آن را باید ثبت نمود و به
پاتولوژیست کلامی- زبانی انتقال داد (توصیه درجه C).
در آن دسته از بیماران مبتلا به خشونت صدا که کیفیت زندگی در ارتباط با صدا کاهش می‌یابد، صدا درمانی
را باید توصیه نمود (توصیه درجه A).

هرچند صدا درمانی، برای برخی اختلالات صدا درمانی کاملا اثبات شده به شمار می‌رود، درمان تنها باید پس از رسیدن
تشخیص آغاز گردد تا از تاخیر احتمالی در تشخیص و درمان مناسب پرهیز شود.
شواهد معنی‌دار از فواید لارنگوسکوپی و به طور اختصاصی ویدئو استروئوسکوپی، در برنامه‌ریزی صدا درمانی حمایت می‌کنند.
ثبت نتایج لارنگوسکوپی باید شامل توصیف مفصل تشخیص و پاتولوژی حنجره‌ای، شرح مختصری از مشکل و احتمالا تصاویر بصری باشد.
صدا درمانی به عوامل رفتاری همراه با خشونت صدا تمرکز می‌کند و برای کودکان بالای ۲ سال و بزرگسالان موثر
است.

عمل جراحی گرفتگی صدا

آموزش خانواده نیز ممکن است مفید باشد- پزشکان باید هرگاه که مناسب باشد، از جمله با ارایه منابع (مثلا بروشورها)
به بیماران و آموزش خانواده، صدا درمانی را ترویج کنند.
درمان تهاجمی جراحی در بیماران دچار خشونت صدا و مشکوک به بدخیمی حنجره، ضایعات خوش خیم بافت نرم حنجره یا
نارسایی گلوت باید جراحی را پیشنهاد کرد (توصیه درجه B).
برای بیشتر علل خشونت صدا جراحی درمانی اولیه به شمار نمی‌رود هرچند ممکن است اندیکاسیون داشته باشد.
خشونت صدا ممکن است نشانه اولیه بدخیمی مجرای هوایی- گوارش فوقانی باشد.
برای ضایعات مشکوک با افزایش عروق، زخم یا رشد اگزوفیتیک، بیوپسی فوری لازم است.
برای برخی ضایعات سفید سطحی می‌توان پیش از بیوپسی اقدام به درمان محافظه کارانه نمود.
ضایعات خوش‌خیم بافت نرم ممکن است برکیفیت زندگی مرتبط با صدا تاثیر بگذارند.

اگر با اقدامات محافظه کارانه نتایج رضایت‌بخش حاصل نشود، جراحی یک گزینه است و صدا ممکن است با جراحی بهبود
یابد.
جراحی برای پاپیلوم تنفسی راجعه نیز لازم است.
نارسایی گلوت در اثر ضعف یا نقایص بافت نرم طناب‌های صوتی می‌تواند به خشونت صدای ضعیف توام با نفس زدن
بیانجامد.

تاثیر سم بوتولینیوم در خشونت صدا

درمان جراحی این بیماری عمدتا از طریق مدیالیزاسیون استاتیک طناب‌های صوتی است.
سم بوتولینیوم تزریق سم بوتولینیوم باید برای درمان خشونت صدا در اثر دیس‌فونی اسپاسمودیک تجویز گردد (توصیه درجه B).
هرچند سم بوتولینیوم برای بیماران دچار دیس‌فونی اسپاسمودیک اداکتور مورد تایید اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) نیست،
چندین
RCT دوسوکور نشان داده‌اند که این درمان صدا را در این بیماران بهبود می‌بخشد.
هم‌چنین معلوم شده است که این درمان دیس‌فونی، سلامت روان و کارکرد اجتماعی را بهبود می‌بخشد.
عوارض جانبی با تزریق سم بوتولینیوم محتمل هستند؛ البته کارنامه بی‌خطری این درمان خوب است.

پیشگیری می‌توان اقدامات پیشگیرانه را به بیمارانی دچار خشونت صدا آموزش داد (توصیه درجهC).
اقدامات پیشگیرانه ممکن است خطر خشونت صدا را کاهش دهند ولی مطالعات دراین زمینه محدود هستند.
اقداماتی که ممکن است مفید باشند، عبارتنداز هیدراتاسیون، پرهیز از محرک‌ها (مثل دود و مواد شیمیایی)، تمرین صدا و تقویت
صدا.

بد نیست در مورد راهکار های ساده برای درمان قطعی گرفتگی صدا بیشتر بدانید

در بیماران بدون علامت باید فواید این اقدامات را در برابر خطر خشونت صدا یا مشکلات صدا سنجید.
درمان خشونت صدا بر پایه علت ایجاد کننده آن می باشد. در بیشتر موارد خشونت صدا به سادگی با استراحت دادن به صدا یا
اصلاح چگونگی استفاده از آن درمان می شود. متخصص گوش و حلق و بینی ممکن است برخی توصیه ها در مورد رفتارهای صحیح
استفاده صدا داشته باشد، بیمار را به دیگر اعضای گروه درمانی ارجاع نماید و یا در برخی بیماران در صورت وجود آسیب هایی مثل
گره یا پولیپ چین های صوتی توصیه به انجام عمل جراحی بنماید. اجتناب از سیگار کشیدن یا در معرض دود سیگار دیگران بودن
برای همه بیماران توصیه می شود. نوشیدن مایعات نیز کمک کننده است.

متخصصین آسیب شناسی تکلم / زبان، آموزش دیده اند تا بیمارانی را که در اصلاح رفتارهایی که ممکن است منجر به رفع برخی
اختلالات صوتی شوند یاری رسانند. برخی اوقات بیماران دارای عادات بدی می باشند مثل سیگار کشیدن یا استفاده بیش از حد
از صدایشان همچون فریاد کشیدن یا جیغ زدن. آسیب شناس تکلم / زبان، به بیماران یاد می دهد تا شیوه تولید کلام را تغییر دهند
تا صدای تکلم بهبود یافته و مشکلاتی از قبیل گره های صوتی رفع شوند. زمانیکه مشکل یک بیمار دقیقا” بستگی به آواز خواندن
دارد ممکن است معلم آواز به بیمار کمک کند تا از شیوه های آواز بهتری استفاده نماید.

ویستا