هاست

--------------------------------------------------------------------------------

انواع درد شکم
از نظر بالینی سه نوع درد وجود دارد:
1-دردهای مداوم شکمی:
دردهایی هستند که به طور ممتد ادامه داشته و قطع و وصل نمی‌شوند، اگرچه شدت آن ممکن است کم و زیاد شود مثل درد اولسر پپتیک و یا درد پانکراتیت.
2-دردهای کولیکی
3-از نوع دردهای بسیار شدید که به طور حمله‌ای شروع شده و قطع و وصل می‌شود. در فواصل بین دردها بیمار کاملاً ساکت و آرام می‌باشد. بیمار معمولاً بی‌قرار و ناآرام می‌باشد، مثل دردهای کولیک نفروتیک و درد در انسداد روده.
4-دردهای پریودیک
به دردهایی گفته می‌شود که حملات درد به طور پریودیک و فواصل چند روز یا چند ماه تکرار می‌شود. هر حمله ممعمولاً کمتراز 24 تا 48 ساعت طول کشیده و به فواصل معین تکرار می‌شود. تابلوی حملات در تمام حملات تقریباً مشابه و یکسان می‌باشد مثل دردهای دیسمنوره و دردهای تخمک‌گذاری در خانم‌ها.

علل دردهای پریودیک:
تب مدیترانه Familial meditranian fever
مسمومیت با سرب Lead poisoning
پورفیری Porphiria
تشنج های شکمی Abdominal siejure
سنگ کلدوک Choledocholithiasis
آنمی داسی شکل Sickle cell anemia
انسداد روده ناقص Intestinal subocclusion

عوامل موثر در تخفیف درد:
عواملی که باعث تشدید و یا تخفیف درد شکم می‌شوند و شناخت آنها باعث کمک در تشخیص بیماری می‌شود. در این موارد باید ارتباط درد شکم را با غذا، دفع مدفوع، فعالیت و تغییر وضعیت جویا شد. تسکین درد شکم با مصرف غذا بیماری‌های وابسته به اسید پپسین (مثل اولسر پپتیک و (GERD را مطرح می‌نماید. در مقابل تشدید درد شکم متعاقب مصرف غذا بیماری‌های حرکتی یا انسدادی معده، اثنی‌عشر و یا بیماری‌های کبدی صفراوی را مطرح مینماید.
درد شکم متعاقب مصرف غذا ((Post prandial pain: به درد هایی گفته میشود که با خوردن غذا پیدا میشوند و با گرسنگی از بین میروند. تشخیص بیماری بستگی به زمان پیدایش درد دارد مثلا :
همزمان با خوردن غذا درد پیدا شود بیماری های مخاطی مری و معده مطرح میشود
یک ربع ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری آنژین شکمی مطرح میشود.
نیم ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری گاستروپارزی معده مطرح میشود.
یک ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری های کبدی صفراوی مطرح میشود.
دو ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری اولسر پپتیک مطرح میشود.
چهار ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری های انسدادی روده باریک مطرح میشود.
تشدید و یا تخفیف درد شکم متعاقب دفع مدفوع نشان‌دهنده منشا کولونی درد شکم (مثل IBS ) می‌باشد. تشدید درد شکم با فعالیت بیماری‌های ایسکمی عروق شکمی (انژین شکمی) را مطرح می‌نماید. ارتباط درد با تغییر وضعیت در بیماری‌های پانکراس و یا در پریتونیت دیده می‌شود.

پیدایش درد:
شروع ناگهانی و یکباره و خنجری درد شکم بخصوص در پارگی مری، پرفوراسیون اولسر، انسداد روده، انفارکتوس مزانتر و پارگی کیست‌های تخمدان مشاهده می‌شود.

محل درد:
براساس تقسیم‌بندی 9 خانه‌ای دردهای شکم را می‌توان به نه قسمنت تقسیم نمود، مثلاً دردهای ناحیه RUQ کله‌سیستیت، پنومونی لب تحتانی، هپاتیت، ‌ بودکیاری و آبسه‌های کبدی و دردهای ناحیه RLQ آپاندیسیت، بیماری ایلئوم، کرون، تومورهای سکوم، Meckel's diverticula و بیماری‌های تخمدان را مطرح مینماید.

انتشار درد:
درد شکم با انتشار به شانه معرف دردهای مجاری صفراوی، پانکراتیت حاد، بیماری‌های دیافراگم و پرفوراسیون احشای شکمی می‌باشد. انتشار درد به بیضه‌ ویا واژن و قسمت داخلی ران در سنگ‌های حالب و انتشار درد به پا در موارد رادیکولیت‌ها دیده می‌شود. انتشار درد به سینه در آنژین‌ها، اولسر پپتیک، ریفلاکس‌ها و بیماری‌های مری مشاهده می‌شود.

دردهای حاد شکم:
به دردهایی گفته می‌شود که عمری کوتاه‌تر از 4 هفته داشته باشند. این دردها با سه منشا انتقالی ((Referal، داخل شکمی ((Intraperituneal و حرکتی ( (Motorایجاد می‌شوند. معاینه بالینی در تشخیص دردهای حاد شکم از ارزش بالایی برخوردار میباشد. نکات زیردر معاینه با ارزش می‌باشند:

مشاهده شکم
وجود دیستانسیون به صورت بزرگی سیمتریک و یا آسیمتریک می‌تواند در موارد آسیت‌ها، ایلئوس‌ها، تومورها و یا آبسه های داخل شکمی جلب توجه نماید. معاینه شکم به خصوص بدون لباس جهت بررسی وجود هرنی ها به خصوص هرنی های کشاله ران از اهمیت بالایی برخوردار می باشد.

لمس شکم
بررسی ارگانومگالی و یا لمس تومور در حفره شکم ارزش تشخیصی دارد. لمس توده درRLQ معرف پلاسترون یا تومور های سکوم می باشد. لمس کیسه صفرا درRUQ معرف هیدروپس کیسه صفرا یا کانسرسر پانکراس می باشد.
وجود تندرنس در لمس شکم گویای دردهایی با منشا داخل حفره شکمی می‌باشد وهمراهی آن با ریباند تندرنس یا تندرنس برگشتی (Rebound tenderness) نشان دهنده پریتونیت جداری می‌باشد. همچنین از نقطه مکبورنی ((Mc- Burni و تست مورفی (Morphy) جهت بررسی کله‌سیستیت حاد و آپاندیسیت استفاده می‌شود. وجود سفتی به صورت Gaurding معرف پریتونیت می‌باشد. در پریتونیت منتشر شکم کاملا سفت و حالت تخته پیدا میکند (Boarding)

سمع صداهای روده‌ای
افزایش صداهای روده‌ای ناشی از افزایش پریستالتیسم ( مثلا در گاستروانتریت ها) و یا به دلایل انسداد روده ای ایجاد می شود. کاهش صدا در اثر فلج روده ای و یا در آسیت ها دیده میشود. سوفل شریانی معرف آنوریسم آئورت، آنوریسم شریان طحالی و یا سندرم شریان سلیاک می‌باشد.

درد های انتقالی (Referal pain):
منشا درد در خارج حفره شکمی می باشد. معمولا معاینه شکم (لمس و سمع) طبیعی می باشد. درد های قلبی ممکن است به ناحیه اپی گاستر انتشار یابند. درد ناشی از پنومونی ممکن است به ناحیه RUQو RLQ انتشار یابند. در این موارد معاینه قلب و ریه کمک کننده میباشد. در افراد مسن یا بیماران با ریسک فاکتور قلبی که مبتلا به درد اپی گاسترمیباشند همیشه باید علل قلبی از جمله آنژین صدری را مد نظر قرار داد. درد های یک طرفه تحتانی شکم به خصوص با انتشار به پا موید علل رادیکولوپاتی می باشد.

درد شکم ناشی از علل جداری ((Abdominal wall:
علل جداری شکم که باعث درد شکم میگردند در جدول شماره- 1 آورده شده است. جهت تفاوت درد جدار شکم از علل داخل شکمی از تست کارنت ((Carnett’s testاستفاده میشود:
" در لمس شکم نقاط تندرنسی وجود دارد که فشاربه ان باعث تشدید درد می گردد دردرد شکم با منشا جداری اگر بیمار سر را از بالین بلند نماید فشار مجدد این نقاط با تشدید مضاعف درد همراه میگردد. در صورتیکه در درد های با منشا داخل شکمی فشار این نقاط با تشدید درد همراه نمیشود ".

درد های حرکتی ((Motor pain:
عامل درد حرکات دودی روده ها می باشد. بیشتر به صورت کولیکی می باشد. معمولا همراه دو فاکتور دیستانسیون شکم و تغییر صدا های روده (کاهش یا افزایش) می باشد.

درد های مربوط به حفره شکم:
درد ها به دلایل التهابی نئوپلاسم و پرفوراسیون ایحاد میشود. معاینه شکم ارزش بالایی در تشخیص دارد. دردهای شکمی به همراه شوک‌های هیپوولمی معرف پارگی طحال، پارگی حاملگی خارج رحمی و پارگی تومورهای کبدی، آنوریسم شکمی می‌باشد.
ظاهر بیمار: در درد های کولیکی بیمار شدیدا بیقراربوده و مرتب جابجا میشود . در درد های پریتونیت بیمار آرام بوده و معمولا در یک حالت باقی میماند. در درد ها ی التهابی معمولا بی اشتهایی و تهوع وجود دارد. ظاهر توکسیک در پریتونیت و در پرفوراسیون دیده میشود.

نکات اصلی در بررسی درد های حاد:
تندرنس در لمس شکم
سمع صدا های روده
ظاهر بیمار( بیقراری توکسیسیته)
معاینه قلب و ریه
دیستانسیون شکم
تب
اختلال همودینامیک
معاینه رکتال و واژن به خصوص در درد های التهابی کمک کننده می باشد.

R/
CBC, Amylase,
AST, ALT
U/A
Upright KUB

انجام رادیوگرافی Upright KUB چه ارزشی دارد:

ارزش آن در بررسی درد های حاد شکم به خصوص در موارد مشکوک به انسداد روده و یا پرفوراسیون میباشد به همین دلیل باید به وجود احتمالی هوای زیر دیافراگم ها و یا پاترن لوپ های روده دقت نمود. البته به غیر از موارد فوق نکات زیرباید مد توجه قرار گیرد:
وجود کلسیفیکاسیون در پانکراس
وجود سنگ در کیسه صفرا و یا مجاری ادراری
وجود هوا در مجاری صفراوی

علت درد های حاد شکم در بیماران دیابتیک:

رشد میکرب در روده
گاستروپاتی
پانکراتیت
کله سیستیت های با سنگ و یا بدون سنگ
دیابتیک رادیکولوپاتی
کبد چرب
دیابتیک نوروپاتی

نکات با ارزش در بررسی درد شکم:

1- در بیماران مسن (بالای 50 سال) که با درد حاد شکم مراجعه مینمایند باید همیشه برای رد علل قلبی نوار قلب گرفته شود.
2- در بیمارانی که در معاینه تندرتس برگشتی (Rebound tenderness) دارند باید از نظر پریتونیت موضعی تحت نظر قرار گیرند.
3 - در بیماران مبتلا به آپاندیسیت و یا موارد دیگر پریتونیت موضعی همیشه دو علامت تهوع و بی اشتهایی همراه درد دیده میشود که ارزش تشخیصی دارند. لکوسیتوز در خون محیطی و مایع آزاد در سونوگرافی نیز به نفع شکم حاد جراحی می باشد.
4- در بیماران مبتلا به ایسکمی عروق مزانترشکم در معاینه نرم میباشد.
5- شایعترین علل انسدادی روده باریک شامل چسبندگی ها، هرنی ها، انواژیناسیون و سنگ های صفراوی و در روده بزرگ شامل